Eğitim Birimi Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım
Advert
Advert
Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım
Eğitim Birimi

Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım

 

Öğr. Gör. Vesile ŞENOL

Erciyes Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek  Yüksek Okulu    

AABT Program Başkanı            

 

ALANDA GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM

Ülkemizde acil servislere başvuruların % 5-12’sini akut göğüs ağrısı ile gelen hastalar oluşturmaktadır(1). Kardiyak kökenli olduğu düşünülerek hastaneye gelen akut göğüs ağrılı hastaların 1/3’ünde Akut myokard infarktüsü, 1/3’ünde kararsız angina pektoris, kalan 1/3’ünde ise kalp dışı nedenler saptanmaktadır(2).

 

Ülkemizde kalp hastalıkları nedeniyle ölümler (%37.2) tüm ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır ve  kardiyovasküler nedenlerle yılda yaklaşık 130. 000 kişi  hayatını kaybetmektedir(3).

 

En sık akut göğüs ağrısına sebep olan  kardiyovasküler  sebepler arasında  anjina pektoris ve akut myokard enfarktüsü yer almaktadır(3).

 

Avrupa ülkelerinde 75 yaş altı tüm ölümlerin % 40’ı kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanmaktadır ve kalp hastalıkları ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır(4). Akut myokard infarktüsü halen tüm ölümlerin %25’inden sorumludur(5).

Akut myokard enfarktüsüne bağlı ölümlerin yaklaşık %50 - 65’i ilk 1-2 saat içinde meydana gelmektedir ve bunların çoğunluğu aritmiye bağlı ölümlerdir(4,5).

 

 Dolayısıyla hastane  öncesi dönemde  hastaya  ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini bilmek, yapılması gerekeni  tam ve doğru olarak yapmak efektif tedavinin bir parçasını oluşturmaktadır. Erken reperfüzyonu sağlayacak tedavilerin  ilk 1 saatte başlatılması ile akut myokard infarktüsüne bağlı ölümlerin  %50 oranında azaltılabileceği bilinen bir gerçektir(2).

 

  Sonuç olarak göğüs ağrısı nedeniyle ölümlerin önlenmesinde ve etkin reperfüzyon tedavisinin yapılmasında hastane öncesi süreç, en az hastane dönemi kadar önemlidir.

 

 GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN  ALANDA  DEĞERLENDİRİLMESİ (1,4,6)

 Akut göğüs ağrısı yakınması olan hastada paramediğin ilk çabası ayırıcı tanıdan ziyade  hastayı stabilize etme  girişimlerine yönelik olmalıdır. Öncelikle  ABC kontrolü sağlanmalı,  hastanın vital bulguları yakından takip edilmelidir. Her hasta  olası AMI  hastası gibi hayatı tehdit altında olan bir vaka olarak değerlendirilmeli, damar yolu, oksijen ve monitörizasyon ile güvenlik çemberine alınmalıdır.  Daha sonra izlenecek   değerlendirme prosedürü aşağıdakileri kapsamalıdır.

 

I. ÖYKÜ: Akut göğüs ağrılı bir hasta değerlendirilirken en önemli faktör dikkatli  ve   ayrıntılı bir hikayedir.  Komplex veya karışık bir hikayeyle karşılaşıldığı zaman risk yüksektir.

 

1.     Esas şikayetin tanımlanması: PQRST skalası ile göğüs ağrısının yeri, şiddeti, karakteri ve süresi saptanmalıdır.

 

 

  P:  Provakatif ve palyatif faktörler: Ağrıyı kötüleştiren veya

           rahatlatan  faktörler: Günün saatleri, yemek, egzersiz, soğuk.

           Başlangıç: Egzersiz, stres , yemek sonrası

  Q: Quality: Kalite ve karakteri: Künt veya keskin.

           Sıkıntı , yanma ,ezme, sıkma tarzında

  R:  Region and radiation: Ağrının tam Lokalize olduğu bölge

           (substernal,  prekordiyal)  ve

           yayılım gösterdiği alanlar ( boyun, çene, sırt, omuz, kol).

  S:  Severity-Şiddeti: Birden ona kadar önceki tecrübesine göre.

  T:  Time - Süresi ve Sürekliliği: Ara veriyor mu? Ne kadar sürüyor?

 

2.    Eşlik eden semptomlar var mı?(terleme, dispne, başdönmesi, senkop, Çarpıntı, bulantı, kusma).

Dispne: Kalp ile solunum sisteminin yakın etkileşimi nedeniyle dispne myokard enfarktüsünde oldukça sık görülür, hatta bazı hastalarda myokard infarktüsünün tek semptomu olabilir.  Dispne ayrıca kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem belirtisi olabilir.

·         Dispnenin süresi, başlangıcı,  arttıran ve azaltan faktörler, önceki  dispne atakları, eşlik eden yakınmalar, bilinen kalp hastalığı varlığı araştırılmalıdır.

Senkop: Kalp hastalığı ani bayılmanın önemli bir nedenidir.  Özellikle yaşlılarda kalp hastalığının habercisidir. Senkobun kardiyak nedenleri genellikle disritmilerdir. Ana yakınma senkop olduğunda:

·         Olayın süresi,  senkop öncesi yakınmalar, eşlik eden yakınmalar, önceki  senkop atakları varlığı sorgulanmalıdır.

Çarpıntı: Hasta kalp atışlarını hissettiğini ifade ediyorsa, kalp atımları genellikle düzensiz ve hızlıdır.

·         Olayın süresi, eşlik eden  göğüs ağrısı varlığı, olayın tekrarlama sıklığı, önceki  çarpıntı atakları tespit edilmelidir.

3.   Özgeçmiş ( tıbbi öykü): Kardiyovasküler  kökenli göğüs ağrısında tıbbi öykü alırken çok zaman kaybetmemelidir. Hastanın tedavisi öyküden ziyade mevcut semptomlara yönelik olmalıdır. Eğer hastanın durumu müsaitse  aşağıdaki sorular yardımıyla öykü genişletilebilir.

Hastanın sürekli kullandığı özellikle kardiyak ilaçlar var mı ve nelerdir?

·         Nitratlar, Propranolol, Digitalis, Diüretikler, Antihipertansifler, kinidin, v.b

Hasta halen ciddi bir hastalığı nedeniyle tedavi alıyor mu?

Hastada daha önce aşağıdaki hastalıklar bulunmuş mu?

·         Kalp krizi veya angina, kalp yetmezliği

·         Hipertansiyon, diabet

·         Kronik akciğer hastalıkları

Hastanın herhangi bir şeye allerjisi var mı?

     İskemik kalp hastalığı için majör risk faktörleri varlığı sorgulanmalıdır.

1.Yaş: Her 10 yaş artışıyla koroner kalp hastalığı riski artmaktadır. 30-39 yaşları arasında risk  % 8 iken, 50 yaşından sonra  anlamlı şekilde artış göstererek  60-69 yaşları arasında  risk  %56 olmuştur.

2.Cinsiyet: Erkeklerde risk daha fazladır

                 3.Hipertansiyon: Dissekan anevrizma için de önemli bir risk faktörüdür.

                 4.Diabetes Mellitus

                5.Sigara

                6.Sedanter yaşam biçimi, stres, obesite

                7.Operasyon ve travma (göğüs-boyun)  öyküsü  araştırılmalıdır

                8.Önceki EKG’lerin değerlendirilmesi ve şimdiki EKG ile karşılaştırılması

 

II. FİZİK MUAYENE: Öyküde elde edilen veriler doğrultusunda bazı  ipuçları verebilir. Önce ilk muayene tamamlanmalıdır. Buna nörolojik muayene de dahildir.

Primer tanılama: Ortalama 2 dk içinde ABCDE sıralaması izlenerek hastanın ivedi gereksinimleri saptanır

  1. Airway: Havayolu ve boyun: Öncelikle  servikal omur immobilizasyonu sağlayın ve havayolu açıklığını kontrol edin.
  2. Breathing  :  Solunum: Solunum hızı, çabası ve akciğer seslerini kaydedin.
  3. Circulation: Dolaşım / kanama kontrolü : Kalp hızı, kan basıncı, bilinç durumu ve deri bulgularını kaydedin.

D.   Disability:  Kısa Nörolojik bakıAVPU  skalası ile bilinç durumunu belirleyin

Metin Kutusu: A   aALERT: Uyanık, oryante . Hasta zamana, yere ve kimliğine uyumludur
V  aVERBAL: Sözel uyaranlara cevap verir, anlamlı cümleler olmayabilir.
P  aPAİN: Ağrılı uyaranlara cevap verir
U  aUNRESPONSİVE: Yanıt yok

·         Normal bilinç düzeyinden en küçük bir sapma muhtemelen düşük kardiyak atım hacmine bağlı yetersiz serebral perfüzyonu gösterir. 

 

E.  Exposure: Hastayı soyun:  Hastanın giysilerini ve değerli eşyalarını çıkarın ve muhafaza altına alın.

Paramedik ilk değerlendirmeyi yaptıktan  ve hastayı stabilize ettikten sonra  aşağıdaki sorulara yanıt aramalıdır.

1.    Hastanın yakınması hangi karaktere ve lokalizasyon paternine uymaktadır?

2.    Bu patern santral ise hızlı girişim gerektiren bir olay düşünülebilir mi?

            Şok tablosunda başvuran ve santral göğüs ağrısı olan hastada MI, unstabil angina, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad, ösefagial rüptür olasılığı düşünülmelidir.

 

3. Göğüs ağrısının nedeni yukarıda sayılan önemli ve acil  hastalıklardan biri değilse, iskemik kalp hastalığı riski devam ediyor mu?

 

Sekonder tanılama: Kalp hastasının ikinci muayenesi sistematik ve tam olmalıdır. “Bak”, “dinle”, “hisset”  metotları kullanılarak yapılmalıdır.

1.  Hastanın rengi, genel görünümü

2.  Vital bulguları ve bilinç durumu

3.  Fizik bakıdaki anormalliklerin saptanması sağlanmalıdır.

Bak

·         Deri rengi ve kapiller dolum: eritrosit oksijenasyonunu ve kalbin fonksiyon pompasını gösterir. Pompa yetmezliğinde ilk önce periferal perfüzyon bozulur.

·         Juguler Venöz Dolgunluk (JVD): Pompa yetmezliğinde sistemik dolaşımda geriye doğru basınç artışı sonucu görülür. JVD kontrolü hasta 45 derece açı ile otururken yapılmalıdır. Trakea deviasyonu pnömotoraks işaretidir.

·         Periferal/presakral ödem: Ekstremitelerin değerlendirilmesi: Varis, ödem, tromboflebit olup olmadığına bakılır. Ayrıca, hastaya ileri ve geri gerinme hareketleri yaptırılarak bunun ağrıyı artırıp artırmadığı incelenir.

·         Ödem sistemik dolaşımda kronik geriye doğru basınç nedeniyle oluşur. Ayak bileklerinde daha belirgindir. Yatağa bağımlı hastalarda presakral ödem kontrolü önemlidir. Gode bırakan ödem kalp hastalığı açısından anlamlı bir bulgudur.

·         Kalp hastalığının diğer belirtileri: Kardiyak cerrahi izi (midsternal skar), pacemaker veya nitratlı patch varlığı aranır.

                  Dinle

·         Solunum sesleri: Sağ ve sol hemitoraks solunuma eşit katılıyormu, akciğer alanları  eşit havalanma ve  patolojik ek sesler( ral, ronküs, wheezing) yönünden oskülte edilir.

·         Kalp sesleri:  Kalp seslerinin dinlenmesi ile S3 ve S4 kalp sesleri ve mitral yetmezlik üfürümü duyulabilir. Tedavide belirleyici ve yönlendirici etkisi zayıftır.

·         Karotis arter üfürümü: Ateroskleroz nedeniyle daralan damardan geçen kanın türbülans, girdap yada dalgalanma oluşturma sesidir. Hastada üfürüm varsa  karotis arter masajı uygulanmamalıdır.

                  Hisset

           1. Vital bulgular

 Nabız: Nabız hızı ve ritmi, iki tarafta eşit olması önemlidir.

·         Göğüs ağrılı hastada çoğunlukla  taşikardi söz konusudur.

·         Visseral ağrıya bağlı olarak alınan vagal yanıt, bradikardiye yol açabilir.

·         Nabız basınçları arasında simetri olup olmadığı saptanmalıdır, nabızların her iki tarafta eşit olmaması altta yatan periferal vasküler hastalığı veya aort diseksiyonunu gösterir.

·         Göğüs ağrılı hastalarda sempatik tonusun artışına bağlı olarak kan basıncı yüksektir.

·         Hipotansiyon saptanması ise, çoğunlukla ciddi bir bulgudur.

·         Taşipne, şok için en erken bulgulardan biridir.

           2.Genel görünüm

           Deri:

·           Hastanın rengi, pozisyonu, terleme olup olmadığına bakılır. Soluk, nemli deri periferik damar konstrüksiyonu ve sempatik uyarılmayı gösterir. Kalp hastalığında görülebilir. Benekli, döküntülü bir görünüm kronik kalp   yetmezliğinin işaretidir.

          3. Gözler: Eksternal xantelesma, iriste arkus senilis, fundusta kapiller duvarın               kalınlaşması gibi bulgular aterosklerotik bir olguyu düşündürebilir.

          4. Boyun: Trakeanın pozisyonu ve juguler venöz dolgunluk kontrol edilmelidir.       Boyunda krepitan subkutan amfizem saptanabilir. Ayrıca aortik stenoza bağlı üfürüm dinlenmelidir.

           5. Göğüs duvarı:

·  Visseral bir hastalığa bağlı göğüs ağrısında lokalize, superfisial ağrı görülebilir. Ancak MI’lı olguların %5’inde de bu bulgu görülebilir. Pulmoner efüzyon ve pnömotoraksta perküsyon önemli bir muayene yöntemidir.

·   Dinlemekle ral, wheezing duyulabilir.

 

           6.Batın muayenesi: Üfürüm sesi dinlenir

 

          GÖĞÜS AĞRISINDA AYIRICI TANI (1,2,4,6,7)

Akut göğüs ağrısının sebeplerini ayırmak güçtür. Çünkü:

  • Hastanın semptomlarını tanımlama yeteneği değerlendirme sonucunu büyük oranda etkilemektedir.
  • Ağrının lokalizasyonu ile kökeni arasında az bir bağlantı vardır. Torasik visseral organlardan kaynaklanan ağrının tipi ve yoğunluğu  bir organ sistemi için spesifik değildir. Örneğin; özafagus spazmı, kardiyak iskemik ağrılar ve büyük damarların gerilmesinden kaynaklanan ağrıların hepsi basıcı, yakıcı ya da kıvrandırıcı niteliktedir.
  •  Ağrının  lokalİzasyonu ve yayılımı  ağrının hangi organ sisteminden kaynaklandığını bulmada yeterli değildir. Torasik organ patolojileri olan hastalar toraks dışında epigastrium, boyun ya da çenede ağrı ile başvurabilirler. Tersine  servikal disk herniasyonu olanlar omuz ve klavikula etrafında ağrıdan şikayet edebilirler..
  • Ağrıya birden fazla hastalık neden olabilir.

      Zor da olsa  göğüs ağrısının ayırıcı tanısına gidebilmek için tablo 1 ve 2’de         verilen  değişkenleri  dikkatle incelemek paramediğin işini biraz olsun kolaylaştıracaktır

 

    GÖĞÜS AĞRISINDA ETYOLOJİK fAKTÖRLER (1,4)
A: Kardiyak  nedenler

·      Koroner ateroskleroz (hemen daima)

·      Angina pektoris ( stabil, unstabil)

·      Akut Myokard Infarktüsü

·      Perikardit (tamponad ile)

·      Kapak hastalıkları

      B: Vasküler nedenler

·         Aort diseksiyonu

·         Pulmoner emboli

·         Pulmoner  hipertansiyon

C: Nörolojik nrdenler

·         Herpes Zoster

D: Nöromuskuloskeletal hastalıklar

·         Göğüs duvarına ait ağrılar( kostokondrit, interkostal kas gerilmesi)

·         Göğüs duvarı tümörleri

·         Servikal ve üst torakal vertebra osteoartriti

D: Pulmoner nedenler

·         Plevral irritasyon ( enfeksiyon, inflamasyon, infiltrasyon)

·         Pnömotoraks

·         Trakeobronşit

E: Gastrointestinal nedenler

·         Reflü özafajit / spazm

·         Özafagus rüptürü

·         Peptik ülser

·         Akut pankreatit

·         Dispepsi

F: Emosyonel, psikolojik ve mental nedenler
  • Depresyon
  • Kardiyak psikoz

 

KARDİYOVASKÜLER KÖKENLİ  GÖĞÜS AĞRILARI VE AĞRI PATERNLERİ

      Koroner kalp hastalıkları başlıca dört klinik formda ortaya çıkar (4,9).

          I.    Kronik koroner kalp hastalığı (kararlı angina)

         II.    Akut koroner sendromlar

        III.    Kalp yetersizliği

       IV.    Ani ölüm

 

        Angina pektoris:  Angina pektorisin sözcük anlamı “göğüs ağrısı”dır. Ağrıyı   başlatan faktör iskemik myokard dokusunda laktik asit ve karbondioksit birikmesidir. Angina Pektoris stabil ve unstabil angina olarak iki başlık altında incelenir:

 

        I. Stabil angina pektoris: Efor sırasında kalbin oksijen gereksinimi arttığı için oluşur.

·         Her zaman fiziksel ve duygusal stres ile başlar.

·         3-5 dakika gibi kısa veya 15 dakika gibi uzun sürebilir.

·         Dinlenme, nitratlar ve oksijen ile geçer.

·         Hasta genellikle sternum altında göğüs ağrısı ve epigastrik rahatsızlık hissinden yakınır

·         Rahatsızlığını ağrı, basınç, sıkıştırma veya ezme hissi olarak anlatabilir

·         Ağrı sıklıkla hazımsızlık hissiyle karıştırılır

·         Hastaların yalnız1/3’ü göğüs ağrısından yakınır.

·         Diğer hastalarda ağrı omuz, kol, boyun, çene veya sırta yayılım gösterir.

·         Bazı hastalarda sıkıntı hissi, dispne veya terleme olabilir (5,7).

 

  II. Akut Koroner Sendromlar

II.1: Q dalgalı Akut Myokard İnfarktüsü

II.2: Q dalgasız Akut Myokard İnfarktüsü

II.3: Unstabil Angina Pektoris (USAP)

Fizyopatoloji

·         Akut koroner sendromlar genellikle ortak bir fizyopatolojik temele dayanır: Bir koroner arterdeki aterosklerotik plağın yırtılması ve üzerinde trombüs oluşması.

·         İntrakoroner trombüs saptanan hastaların %75’inde  plak yırtılması saptanmış olup bunların %25’i klinik olarak sessiz kalmaktadır.

Akut koroner sendromlar EKG’de ST yükselmesi bulunup bulunmamasına göre 2 ana gruba ayrılırlar.

 

   1. Q dalgalı MI: Akut MI kliniği ile gelip EKG’de Q dalgasının gelişmesi ile tanımlanır. Fizyopatolojisinden %75’inde plak yırtılması, %25’inde ise yüzeyel intima hasarı  sonucu lümen içinde tıkayıcı trombüs oluşumu sorumludur. Koroner arterde total oklüzyon vardır. Akut kolleteral gelişimi  olmadığı için infarktüs alanı geniştir ve myokardın tüm katları zarar görmüştür.

    2. Q dalgasız MI: Fizyopatolojik olarak unstable angina ile Q dalgalı inkfarktüs arasındadır. İnfarkt gelişen arter %60 -80 olguda açıktır.

Dünya Sağlık Örgütünün önerisine  göre Akut Myokard Enfarktüsünün        tanısında aşağıdaki kriterlerden en az  ikisinin olması gerekmektedir.

1.    Tipik göğüs ağrısının bulunması

2.    Seri çekilen EKG’lerde tipik değişikliklerin bulunması

3.    Serum kardiyak belirleyici (enzim, marker)  düzeylerinde  yükselme ve düşmelerin saptanması

Tanı için 3 kriterden ikisinin  bulunması yeterlidir.

1.  Tipik (iskemik) göğüs ağrısı: Akut Myokard İnfarktüsünün tanıtıcı semptomu     tipik göğüs ağrısıdır.

  • Klasik MI Ağrısı uzun süreli, genellikle retrosternal başlayan, göğüsün her iki yanına - çoğunlukla soluna, sol kola, boynun sol tarafına, sol çene altına ve sırta yayılan, sıkıştırıcı, baskı yapıcı tarzda ve hasta tarafından” göğsüne birileri oturuyormuş gibi” tanımlanan  bir ağrıdır.
  • Hasta ölüm korkusu içindedir.  Olguların yarısından fazlasında  bulantı-kusma ve  terleme,  olabilir.
  • AMI geçiren olguların %22’si ağrıyı keskin, lokalize, bıçak saplanır ya da plöretik tarzda tanımlamıştır.
  • Ağrı dilaltı nitrata yanıt vermez, ıstırahatla geçmez
  • Olguların %25’i (daha  önce angina pektoris geçirmeyen, yaşlı, diyabetik, hipertansif ve ameliyat sonrası analjezik kullanan vakalar) sessiz MI şeklinde seyreder( 2, 5).
  •  Göğüs ağrısı bazen baş dönmesi, halsizlik, inatçı hıçkırık, diş ağrısı, hazımsızlık duygusu gibi atipik belirtilerle seyredebilir.
  • Ağrı şiddetinin algılanması hastanın ağrı eşiği ve sosyokültürel durumu gibi etmenlere göre değişkenlik gösterebilir. 

 Myokard Enfarktüsünde Tanı:

 Öykü,  Fizik Muayene, EKG değerlendirmesi ve monitörizasyon ile tanıya gidilir. Yüksek risk   grubundan alınacak iyi bir anamnez - ağrı sorgulaması, fizik muayene ve EKG  ile akut koroner sendrom kolaylıkla tanılanabilir. Öyküye dayanılarak MI olma olasılığı % 90 olan hastada, EKG’de klasik değişiklikler varsa olasılık %99.5’e yükselir, yoksa %80’e düşer. Sadece klinik değerlendirme ile konulan tanının doğruluk oranı %75’tir. Klinik değerlendirmeye EKG’nin eklenmesi  tanının doğruluk oranını %90 -95’e yükseltmektedir.

  • Akut Myokard İnfarktüsü için tanıtıcı semptomu göğüs ağrısıdır.
  • Deri soğuk, soluk ve nemlidir (adrenalin deşarjı nedeniyle).
  • Periferik siyanoz (kardiyojenik şok) vardır.
  • Tansiyon yüksek ya da düşük olabilir.

 

2. Seri çekilen EKG’lerde izlenen gelişimsel değişiklikler

     EKG göğüs ağrısının nedenini belirlemede en çok yararlanılan yöntemdir

          EKG’nin diyagnostik açıdan en başarılı olduğu hastalık myokard enfarktüsüdür.

·         İlk EKG ile olguların yaklaşık %50’sine, seri çekilen EKG’ler ile% 95’ne tanı konulabilir.

·         Hastanın eski EKG’si varsa  yeni değişikliklerin değeri artar

·         İlk değişiklik T dalgası anormalliğidir

·         Sıra ile ST segment yükselmesi ve bu arada karşıt duvarda resiprokal değişiklik olarak ST segment çökmesi ortaya çıkar. Bu sırada  T dalgası negatifleşir ( akut dönem)

·         Daha sonra R voltajında azalma,  anormal Q dalgası belirir, T dalgası negatifliği ile  ST çökmeye başlar (subakut dönem)

·         Giderek ST segmenti izoelektrik hatta iner, QS veya QrS formasyonu gelişir, T dalgası negatifliği devam eder ( yerleşmiş MI)

·         Akut MI’nün İlk saatlerinde görülen ST ve T yükselmeleri  hiperakut fazı düşündürmekte olup, özellikle ST açıklığının yukarıya bakar tarzda saptanması önemlidir. 

·         Bu kriterler Q dalgasının oluşması ile  ya da geldiğinde ST yükselmesi gösteren hastalarda başarılı reperfüzyon sonrası Q dalgası oluşmasa da infarkt lokalizasyonunu tayin etmede  kullanılır.

 

3. Kardiyak belirleyicilerinde (enzim, marker)  yükselme ve düşmelerin saptanması: Hastane öncesi süreçte yapılamadığı için bu konuya değinilmeyecektir.

 

         Akut  Myokard  Enfarktüsünde  Hastane Öncesi Tedavi (3,5,6,8)

MI geçiren hasta için hastane öncesi   müdahale yaşam ile ölüm arasındaki ayrım kadar önemlidir.  Zaman tedavinin etkinliği açısından ana faktördür.

      Myokard enfarktüsüne hastane öncesi müdahalenin amaçları:

·         Ağrı ve korkunun giderilmesi

·         Ciddi disritmilerin tedavisi

·         İnfarkt boyutunun sınırlanması

·         Transport zamanı uzunsa (6 saat ve daha fazla)  trombolitik tedavinin başlatılması

Oksijen: Oksijen tedavisi acil kardiyak bakım ve kardiyak resüsitasyonun vazgeçilmez bir parçasıdır. Hipoksemik bireylerde oksijen uygulaması arteryel oksijen basıncını yükseltir, arteryel oksijen içeriğini artırır ve doku oksijenasyonunu düzeltir.

Endikasyonları:

·      Kardiyak iskeminin neden olduğu akut göğüs ağrısı

·      Herhangi bir nedenden dolayı hipoksemi şüphesi

·      Kardiyopulmoner arrest

·         Tüm hastalara 2-6 Lt / dk oksijen verilir

·         KOAH’lı hastada 2 Lt/ dk’nın üstüne çıkılmamalıdır.

·         Oksijen tedavisi için kullanılan  kaynak mutlaka kontrol edilmelidir.

·         Oksijen kaynaklarının yanında elektrikli eşya bulunmamalı ve kesinlikle sigara içilmemelidir.

·         Oksijen tedavisi sırasında  hasta klinik yönden izlenmeli ve mümkünse pulse-oksimetre  takibi yapılmalıdır. Oksijen satürasyonu  % 85’in altına inerse  hipoksemi gelişmiştir.

     İntravenöz Damar Yolu Açılması

·         Trombolitik tedavi de uygulanacaksa iki adet damar yolu açılmalıdır.

·         İM ilaç uygulamasından kaçınılmalıdır

Aneljezi Ve Sedasyon

Ağrı sempatik aktivasyona yol açarak myokard iskemisini artırdığından en kısa sürede giderilmelidir. Morfin direkt santral sinir sistemine etki ederek ağrıyı geçirir.

Morfin sülfat:

·         Göğüs ağrısı tedavisinde ilk seçilecek ilaçtır. Kalbe venöz dönüşü ve sistemik arter direncini  azaltarak myokardın oksijen gereksinimini  düşürür.

·         İntravenöz yolla 2-4 mg morfin sülfat verilir. Ağrı geçmezse 5 dakika ara ile tekrarlanabilir,  kilinik duruma göre doz 20 mg’a çıkarılabilir.

·         Küçük dozlar halinde sık olarak verilmesi tek büyük dozun bolus verilmesinden daha güvenlidir.

·         Yaşlı ve KOAH’lı hastalarda morfin sülfat yarı dozu ve antidotu bulundurularak uygulanır.

·         Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz %50 azaltılmalıdır.

·         Morfin hipotansiyona ve kalp hızında düşmeye neden olabilir.(Histamin salınımına bağlı vazodilatasyon sonucu)

·         Tüm narkotik analjeziklerde olduğu gibi solunumu deprese edici etkisi vardır.

·         Aşırı dozu IV naloksan ile (0.4 –0.8 mg) geriye döndürülebilir.

·         Hemodinamisi bozuk ve anstabil olan hastalarda fentanilin morfine tercih edilmesi gerekir.

·         İnferior infarktüs, bradiaritmi ve hipotansiyon olanlarda 10-20 mg meperidin uygulanır.

Nitrogliserin: Periferik arter ve venleri genişleterek preload, afterload ve myokard oksijen kullanımını azaltır. Koroner arterleri genişleterek  kolleteral damar kan akımını artırır. Nitrogliserin verilerek angina pektoris ve MI  birbirinden ayrılabilir.

·      İntravenöz nitrogliserin başlangıçta 12.5 mcg / dk ile başlanır. Hemodinamik ve klinik yanıta göre 5-10 dakika ara ile doz artırılır.

·      Hipotansiyon (< 90 mmHg), taşikardi ( >110/ dak), bradikardi (<60/dk), inferior ve sağ ventrikül  MI şüphesi olanlarda  kontrendikedir.

·      Akut Myokard Infarktüsü, konjestif Kalp Yetmezliği, geniş anterior MI ve hipertansiyonda kesin  İntravenöz nitrogliserin endikasyonu vardır.

Aspirin:

·      150-300 mg  çiğnetilir. Bilinen bir kontrendikasyon yoksa ilk 24 saatte  mutlaka verilmelidir.

 

Nitröz Oksit (N2O): Renksiz, kokusuz bir gazdır.

·       Nitröz oksit ve oksijenin 1/1 (N2O:02) sabit kombinasyonu  sedatif ve analjezik olarak kullanılmaktadır.

·      Etkisinin hızlı başlaması ve kısa sürmesi   hasta transportu sırasındaki en önemli  kulanım  endikasyonlarıdır.

·      N2O kesildiğinde kanı hızla terketmeye (2-5dk) başlar ve eksprasyon volümü insprasyon volümünü aşar. Bu arada birlikte C02’de uzaklaşacağından pC02  düşer ve  buna bağlı solunum depresyonu gelişir.

·      N2O kesildikten sonra  hastaya 5 dakika süre ile %100 02 verilmelidir.

Diğer hastane öncesi ilaçlar:

Furosemid: Güçlü bir loop diüretiktir. Venleri gevşetici etkisi ile kalbe venöz dönüşü azaltır. IV bolus uygulanır.

Aminofilin: Bronkodilatör etkisi nedeniyle bronkospazmı olan kalp hastalarına IV infüzyon  şeklinde uygulanır.

Diazepam: Anksiyolitik etkilidir. MI geçiren sıkıntılı ve ajite hastalara ve kardiyoversiyon yapılacak bilinci açık hastalara, YAVAŞ  IV bolus uygulanır.

Metoclopromide

Bulantı ve kusma için 10-20 mg IV olarak yapılır.

Heparin

·  Trombolitik tedavi uygulananlarda t-PA ile birlikte mutlaka  heparin verilmelidir.          Eğer streptokinaz uygulanacaksa 4 saat sonra,

·  Trombolitik ajan verilmeyen olgularda standart heparin bolus/ perfüzyon şeklinde, aPTT 2-2.5 katı tutulacak şekilde, 5000 ünite İV bolus, daha sonra 1000 Ü/saat şeklinde infüzyon şeklinde verilmelidir.

 

Trombolitik Tedavi ve İlkeleri (5)

·      Trombolitik tedavi, trombüs eritici ilaçlarla pıhtıyı en erken (ilk 6-12 saat) dönemde eritmeyi ve reperfüzyonu amaçlayan tedavidir.

·  Bu tedaviden en çok yarar görecek hasta grubu Anterior MI, AMI+DM, sistolik kan basıncı < 100mmHg, kalp hızı > 100/dk, ilk 3 saatte gelen hastalar ve daha önce MI geçirmiş hastalardır.

·  Endikasyonuna göre stereptokinaz veya t-PA ( doku Plazminojen Aktivatörü) uygulanır ( en yaygın kullanılan ajanlar).

Trombolitik Tedavi Endikasyonları

1.    AMI düşündüren göğüs ağrısı ile birlikte EKG’de en az 2 komşu derivasyonda 1mm üstünde ST yükselmesi gösteren ve ilk 12 saat içinde başvuran tüm hastalar

2.    12 saatten  sonra başvuran ya da ilk 12 saatlik süreden sonraki dönemde   iskemi varlığını gösteren göğüs ağrısı olan hastalar

3.    İnvaziv tanı ve tedavi yapılamayan fakat AMI’ne uyan göğüs ağrısı ile birlikte yeni geliştiği düşünülen sol dal bloklu hastalara da trombolitik tedavi verilmelidir.

4.    İleri yaş (>75),  kontrol altında hipertansiyon,  nontravmatik  CPR uygulaması trombolitik tedavi için sakınca oluşturmamaktadır.

5.    ST çökmesi ile birlikte olan göğüs ağrılarında trombolitik tedavi endikasyonu yoktur.

Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları

1.    Aktif iç organ kanaması

2.    Aort diseksiyonu şüphesi

3.    Uzun sürmüş ya da travmatik CPR uygulaması

4.    Yeni kafa travması, nörovasküler cerrahi ( son iki ay içinde)

5.    İntrakraniyal tümör, anevrizma

6.    Hemorajik serebrovasküler olay öyküsü

7.    Gebelik

8.    Trombolitik ajana karşı allerjik reaksiyon

9.    Kontrol altına alınamayan hipertansiyon ( >200 / +120mmHg)

10. Ağır karaciğer, böbrek yetmezliği

11. Kanama diyatezi ya da antikoagülan kullanımı

12. Akut perikardit

          İlaçlara Özel Kontrendikasyonlar

·      Stereptokinaz ya da APSAC (Anizole Stereptokinaz Aktivatör Complex) kullanıldığında, 2 gün ile 1 yıl içinde her ikisi de yeniden kullanılmamalıdır.  Hatta bu süre 4 yıla çıkarılabilir.  Bu süre içinde kullanılırsa hem ilaç daha az etkili olur hem de allerjik reaksiyon potansiyeli vardır. Bu durumlarda t-PA ya da ürokinaz seçilmelidir. Hipotansif durumlarda stereptokinaz verilmemelidir.

 

      Trombolitik İlaç Seçimi

      1.Stereptokinaz: Gerek fiyat avantajı,  tedavi etkinliğinin yüksek olması nedeniyle ilk tercih edilecek ilaçtır.

             2. t-PA’nın özellikle seçilebileceği durumlar:

·    Hipotansif hastalar ( sistolik basınç <90mmHg)

·    Daha önce SK ve APSAC kullanan hastalar

·    Son bir yıl içinde kesin stereptekok enfeksiyonu geçirdiği bilinen hastalar

·    Akut ön duvar MI geçirmekte olan ve ilk 4 saat içinde başvuran 75 yaşından küçük hastalar

Trombolitik İlaç Dozları Ve  Veriliş Yolları

·      Tedavi öncesi tanı ve kontrendikasyonlar hızla değerlendirilir ve koroner spazmı olasılığı ekarte edilir

·      İKİ damar yolu açılır ve  koagülasyon testleri için kan alınır

·      İlk tedavi olarak hastaya 300 mg solubl aspirin verilir, 100-300 mg idame aspirin tedavisi  önerilir.

·      Stereptokinaz tedavisi:1,5 milyon ünite stereptokinaz SF veya %5 dekstroz içinde eritilir ve 30-60 dakika içinde infüzyon pompası ile verilir.

·      Hızlı infüzyon hipotansiyon riskini yükseltir. Hipotansiyon gelişmişse infüzyon hızı %25-50 azaltılmalı; Kan basıncı 90 mmHg’nın altına inerse  SK infüzyonu kesilmeli ve sadece SF verilmelidir.

·      Aynı venöz yoldan başka bir ilaç verilmemelidir.

·      SK ile  birlikte heparin  verilmesinin tedaviye önemli bir katkısı bulunmamaktadır.

·      SK ile birlikte nitrogliserin, IV beta bloker ve ACE İnhibitörleri verilebilir.  Ancak hipotansiyon gelişme riskini artırabilecekleri için  SK infüzyonu bittikten sonra ve kan basıncı stabil olunca verilmeleri daha uygundur

 

t- PA tedavisi: Hızlandırılmış t-PA tedavisi  uygulanmalıdır.

·      100 mg t-PA (2 şişe) birlikte olan 100 ml (2 şişe) steril su ile çalkalanmadan yavaşça eritilerek hazırlanır.

·      Böylece hazırlanan ilacın 1 mililitresinde 1 mg t-PA vardır.

·      Önce 15 mg t-PA İV  bolus olarak verilir.

·      Takiben 0,75 mg/kg (maksimum) 30 dakika, daha sonra da 0,50 mg/kg ( maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyon pompası ile verilir.

·      İlacın veriliş süresi 90 dakika, maksimum doz da 100 mg’dır.

·      t-PA tedavisi ile birlikte, hemen başlangıçta ayrı bir damar yolundan 5000 Ünite heparin bolus tarzında  yapılmalı ve saatte 1000 ünite infüzyon biçiminde en az 48 saat sürdürülmelidir.

Trombolitik Tedavi Sonrası  Erken  İzlem

·      EKG kontrolü: İnfüzyondan sonra 90, 180 dakika ve 24 saat sonra reperfüzyonun izlenmesi bakımından önemlidir.

·      Aritmi izlemi: Perfüzyona bağlı ventriküler aritmiler sık görülür ve genellikle tedavi gerektirmez.

·  Akut MI’ de gelişebilecek tüm aritmilerin tedavisi yapılmalıdır. Ancak profilaktik olarak uygulanacak ilaçların prognozu iyileştirmediği, hatta olumsuz yönde etkilediğine dair çalışmalar bulunmaktadır.

·      Trombolitik Tedavinin başarısı reperfüzyon kriterleri ile değerlendirilir

      Reperfüzyon Ölçütleri

·         Hastanın göğüs ağrısının hızla geçmesi

·         EKG’de ST segment yüksekliğinin azalması ya da düzelmesi

·         12 saatten önce CK-MB doruk düzeyine ulaşılması

·         Reperfüzyon aritmilerinin ortaya çıkmasıdır.

 

     Trombolitik Tedavi Komplikasyonları

·         Hipotansiyon

·         Kanama

·         Ateş

·         Allerjik reaksiyonlar

·         Reperfüzyon aritmileri

 

Disritmi tedavisi için kullanılan ilaçlar: Günümüzde  rutin profilaktik antiaritmik kullanımı hastane öncesi tedavide önerilmemektedir.

Aritmiler impuls formasyonunun değişmesi (otomatisite), anormal impuls iletimi (reentry), tetiklenmiş ritm veya bu mekanizmaların kombinasyonu ile oluşur. Myokardial iskemi süresince bu mekanizmaların hepsi görülebilir.

 

Antiaritmal ajanlar:

 

Lidocain: Vetriküler disritmilerin  tedavi ve profilaksisinde ilk seçilecek ilaçtır. 

·      Defibrilasyon ve epinefrine yanıtsız  VF ve nabızsız VT

·       VT/VF tedavisi sonrasında ya da malign ventriküler aritmilerin tekrarının önlenmesinde etkilidir. 

·      Nedeni bilinmeyen geniş kompleksli taşikardilerde güvenle uygulanır.

     Doz: Kardiyak arreste 75-100 mg IV. bolus, 1-4 mg /dakika IV infüzyon

     İdame ve yükleme dozu 1.5- 6 mcg/Ml

     Refrakter VF ve Nabızsız VT’de 1-1.5 mg/kg

 

Prokainamid: Atriyumlar, his dalı, purkinje sistemi ve ventriküllerde refrakter periyodu uzatır.  Myokardiyal eksitabiliteyi azaltır.

     Endikasyonları:

·         Lidocaine yanıt vermeyen direçli VF  

·         Dirençli geniş kompleksli taşikardiler

·         Lidocaine allerjik hastalarda kullanılabilir.

     Doz: İlk yükleme dozu 20-30mg/ dk maksimum 1 gr’dır.

    100-200 mg ile antiaritmik terapötik etki sağlanır

     Maksimum doz 500 mg’dır.

             

Atropin sülfat: Hem sinüs nod otomatisini hem de AV iletimi direkt vagolitik etki ile artıran parasempatolitik bir ilaçtır.

          Endikasyonları:

·      Asistoli

·      Ventrikül hızının < 60 olduğu nabızsız elektriksel aktivite

·      Semptomatik bradikardi

·      Aşırı vagal stümülasyonun neden olduğu bradiasistolik kardiyak arrestler.
    Doz: 0,5 -1 mg IV  3-5 dakika ara ile tekrarlanabilir. Total doz: 3 - 5 mg’dır.

          Not: Atropin 0.5 mg’dan az dozda veya intramüsküler verilmemelidir.

 

Epinefrin: Alfa ve Beta adrenerjik etkili doğal bir katekolamindir.

 Kardiyovasküler etkileri:

·      Sistemik vasküler direnci arttırır

·      Sistolik ve diyastolik kan basıncını artırır

·      Myokardda elektriksel aktiviteyi artırır

·      Koroner ve serebral kan akımını artırır

·      Kalp kasının kasılma gücünü artırır

·      Kalp kasının oksijen gereksinimini artırır

·      Otomatisite de artış sağlar

 Endikasyonları

·   İlk şoka yanıtsız Ventriküler fibrilasyon,

·   Asistoli

·   Nabızsız Elektriksel Aktivite

·  Ciddi semptomatik bradikardili hastaların tedavisinde epinefrin infüzyonu

   Doz:  Standart doz:1 mg epinefrin IV 3-5 dakikada bir.

 

Dopamin: Doza bağımlı olarak hem alfa hem de beta reseptörler üzerinden etki yapan bir vazopressördür.

Endikasyonları:

·   Hipovoleminin sebep olmadığı hipotansiyonda ( kardiyojenik şok)  kullanılır

   Doz: 2-20 mcg/ kg/dk dozunda başlangıç infüzyonu şeklinde verilir.

 

Adenozin: AV kavşakta iletimi yavaşlatır, AV noddaki reentry ile PSVT’yi

( Paroksismal Supraventriküler Taşikardi) sonlandırır. Yalnız monitörlü ortamlarda kullanılmalıdır.

Endikasyonları:

·      PSVT

·      Tanı koyulamamış dar kompleksli taşikardi

Doz: 6mg hızlı IV bolus enjeksiyonla verilir.

Yarılanma ömrü 10-15 saniye olduğu için  1-2 dk. Bir her biri 12 mg olmak üzere iki doz tekrarlanır

 

Verapamil:  Kalsiyum kanallarını bloke ederek koroner ve periferik arterlerde vazodilatasyon yapar. AV nodda iletimi yavaşlatır.

Endikasyonları:

·       Yalnızca tanısı konulmuş Supraventriküler taşiaritmilerde  kullanılır.

Doz: 5-10 mg IV 3-2 dk’da verilir. Gerekirse 5 dk.  sonra 5mg tekrarlanır.

 

MI geçiren  hastaların çoğu hastane öncesi ortamda yeterli bir şekilde stabilize edilebilirler. Stabilizasyondan sonra hasta sakin bir şekilde ışık ve sirenlerden yararlanmadan nakledilebilir.

 

II.3: Unstabil angina pektoris:  Fizyopatolojisinde yüzeyel plak yırtılması önemli rol oynar. Oluşan trombüs fibrinden fakir olduğu için lizise dirençlidir. Dolayısıyla trombolitik tedavi etkili değildir. Koroner arterlerdeki darlık %70’den fazladır ve damar lümeni ancak %10 vakada tam olarak tıkanmıştır. Sıklıkla şiddetli  aterosklerozu gösterdiğinden preinfarktüs  angina da denir.

     Özellikleri

·         Istırahat halindeyken gelen  ve 20 dakikadan uzun süren ve ilaçlara yanıtın azaldığı göğüs ağrısı

·         İlk kez son  45 - 60 gün içinde başlayan angina

·         Gittikçe sıklığı, süresi ve şiddeti artan göğüs ağrısı (önceleri 3 dakika sürerken şimdi 10 dakika sürmesi veya eskiden koşmakla gelirken şimdi yürümekle görülmesi gibi)

·          AMI öncesi veya sonrası 2 hafta içinde görülmesi

·          50 yaş altı kadınlarda ve sabahın erken saatlerinde, uykudan kalktıktan hemen sonra ortaya çıkması

·          Ağrı esnasında EKG bulgularının sürekli değişmesi

·          0.5 - 1 mm’den fazla ST segment depresyonu,

·         R dalgasının dominant olduğu derivasyonlarda  1 - 2 mm’den fazla t dalga inversiyonu,

·         Bazen ise ST elevasyonu görülmesi kararsız angina için tipiktir.

Tedavi: Anti iskemik tedavi uygulanır. Kararsız anginalı hastaların yalnızca %6’sı düşük risk grubuna girmektedir, kalan kısmı ise yüksek risk grubunu oluşturmaktadır. Dolayısıyla  yukarıdaki kriterlere uyan hastanın mutlaka hastaneye yatırılması gerekir, çünkü bu hasta MI için adaydır. Unstabil angina nedeniyle hastaneye yatan hastaların %15’i AMI geçirmektedir.

 

III. Kardiyak yetmezlikler

III:1.Akut Akciğer ödemi

III:2.Kardiyojenik şok

III:3. Dekompanse kronik kalp yetmezliği

     III: 1. Akut Akciğer Ödemi: Sol ventrikül sağ kalpten gelen kanı yeterince öne atamadığı için sol atriyum basıncı artar ve bu basınç pulmoner venler ve kapillere iletilir. Pulmoner kapiller basıncı aşırı arttığında  kanın içindeki serum kısmı alveollerin içine itilir ve akciğer ödemi oluşur. MI sol ventrikül yetmezliğine en sık sebep olan faktördür.

     Belirti ve Bulgular

·         Ortopne, dispne, pembe köpüklü balgam, spazmodik öksürük

·         Siyanoz, terleme,

·         Akciğerlerde ral ve ronküs, wheezing

·         Juguler Venöz Dolgunluk

·         Konfüzyon ve koma

·         Taşikardi, hipertansiyon, hızlı ve zorlu solunum

·         Göğüs ağrısı

Hastane Öncesi Tedavi  İlkeleri

 Amaçları:

·      Kalbe venöz dönüşü azaltmak

·      Myokardın oksijen gereksinimini azaltmak

·      Ventilasyon ve oksijenasyonu iyileştirmek

1.  Hastanın ayaklarını aşağıya sarkıtın. Kesinlikle düz yatırmayın

2.  Yüksek akımlı oksijen verin

3.  %5 Dekstroz ile damar yolu açın ve DAKŞ gönderin

4.  EKG monitörizasyonu  bazal EKG  kontrolü

5.  Nitrogliserin: Kalbin ön ve arka yükünü azaltır, myokardın oksijen gereksinimini azaltır.

·         Unstabil angina, MI, Pulmoner ödemin eşlik ettiği hipertansiyon ataklarında endikedir.

·         0.2-0.4 mcg/kg/dk  IV başlanır 10-30 mg/ dk infüzyon dozudur.

·         100 mg/dk. Dozuna kadar çıkılabilir.

6.  Nitroprusside Direkt olarak arteriyel ve venöz yatakta vazodilatasyon yapar. İskemik kalp hastalığında myokardın oksijen gereksinimini azaltır.  Hipertansif acillerde en suk kullanılan ilaçtır

·         Etkisi hemen başlar, etki süresi 1-2 dakikadır.

·         0.1 – 0.2 mcg/kg/dk  IV  infüzyon şeklinde verilir.

·         Başlangıç titrasyonunda 5 dakika da bir tansiyon monitörizasyonu (hipotansiyon riskine karşı)

·         İnfüzyon şişesi aliminyum folyo ile sarılmalı, 24 saat ^ kullanılmamalıdır.

7.  Morfin sülfat  2-6 IV yavaş ve sulandırılarak verilir.

8.  Furosemid (Lasix)

9.  Dobutamin (dobutrex): Düşük debi ön planda ise  IV  dobutamin infüzyonuna  başlanır. Hipovolemiye bağlı olmayan hipotansiyon ve kardiyojenik şokta endikedir.

  Doz:  5 –20mcg/kg/dk’dır.

 

 III: 2. Kardiyojenik şok: Pompa yetmezliğinin en şiddetli formudur. Sol ventrikül fonksiyonları ileri derecede bozulduğu için, kalp vücudun metabolik gereksinimlerini karşılayamaz. Sıklıkla sol ventrikülün %40’dan fazlasını içine alan yaygın MI sonrasında görülür. MI tanısı ile gelen  hastaların %7’sinde görülür.

              Belirti ve bulgular

·         Hipotansiyon (  Diyastolik basınç <80 mmHg)

·         Azalmış nabız basıncı

·         Sinüzal Taşikardi

·         Soğuk, soluk nemli cilt ve ekstremeiteler

·         Taşipne

               Hastane öncesi tedavi

·           Yüksek akımlı oksijen verilir

·           %5 dekstroz  ile damar yolu açılır, DAKŞ gönderilir.

·           Dopamin  5 microgram / kg/ dk  başlanır.  Orta infüzyon hızları 2-10 mcg/kg/dk’dır. Yeterli yanıt   yoksa    tedaviye norepinefrin ve dobutamin eklenir.

·      PASG (Pnömotik anti-şok pantolon) giydirilir .Acil transport sağlanır.

 

III:3. Dekompanse kronik kalp yetmezliği:  Daha önce kronik kalp yetmezliği ile izlenen ve sonunda ventrikülün tamamen iflas etmesiyle akut yetmezliğe giren hastalardır. Sorunu presipite eden enfeksiyon ve aritmi gibi nedenler aydınlatılmalıdır.

    Belirti ve bulgular

·           Giderek artan dispne, ortopne, Paroksismal nokturnal dispne ve halsizlik

·           Fizik muayenede krepitan raller, S3 gallop ritmi ve periferik ödem

                Hastane öncesi tedavinin amaçları

·           Semptomları ortadan kaldırmak

·           Hemodinamiyi düzeltmek

·           Myokard perfüzyonunu artırmak

·           Hastayı stabilize etmek

         

    IV.  Kardiyak arrest / Ani ölüm (10)

       Ani ölüm semptomların başlangıcından itibaren ilk 1 saat içinde gelişen ölümdür.   Koroner arter hastalığının yol açtığı ölümlerin %60’ından kardiyak arrest sorumludur. Koroner ateroskleroza bağlı ölümlerden  primer olarak aritmiler sorumlu tutulmaktadır.

      Kardiyak arrest nedenleri

·         Ventriküler Fibrilasyon, Venriküler taşikardi, Asistoli, Nabızsız elektriksel aktivite (en öldürücü ve en sık görülen (%80) disritmi VF’dir

·         Hipoksi

·         Hipotermi

·         Travmatik arrest

               Temel Tedavi Teknikleri

1.  Temel Yaşam Desteği ( BLS)

2.  İleri Kardiyak Yaşam Desteği( ACLS)

3.  Uzun Vadeli Yaşam Desteği (UVYD)

 

TYD ve İYD  paramediğin olay yerinde ve hasta transportu sırasında uygulaması gereken resüsitasyon işlemleridir.

Bu hastalarda kardiyopulmoner resüsitasyon başarısı için:

· Erken haber alma ve hastaya ulaşma

· Erken kardiyopulmoner resüsitasyon

· Erken defibrilasyon

· Erken ileri yaşam desteği esastır.

 

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ (Basic  Life Support): Paramediğin  hastaya ulaştığı zaman yapacağı ilk işlem hastanın,  yanındakilerin ve kendisinin  güvenliğini sağlamaktır.

ABCDE işlem basmaklarına göre hastayı değerlendirir.

Gerekli ise  kardiyopulmoner resüsitasyonu başlatır.

 

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ TEDAVİSİ  ( Advanced Cardiyak Life Support

     Paramedikal personelin ileri yaşam desteği uygulamaları  A,B,C’ yi takiben D,E,F harfleri ile ifade edilir.

D - Drug and Fluids : İlaçlar ve sıvılar

E -  EKG monitörizasyonu

F -  Fibrilasyon tedavisi

İleri Yaşam Desteği başlatılana kadar Temel Yaşam Desteğine devam edilmelidir.

D: İlaç ve sıvı tedavisi ilkeleri

·         Sıvı resüsitasyonu kristaloid ve /veya kolloid ile başlatılır.

·           Erişkinlerde kan kaybı  1500-2000 ml’den fazla ise kan transfüzyonu yapılır.

·           Santral veya periferik damar yolu açılır, serum fizyolojik / Laktatlı Ringer başlanır

·           Perferik yoldan verilen ilacın etkili olabilmesi için katater takılı kol yukarı kaldırılmalı ve 20 ml SF verilmelidir.

·           İlaçlar (adrenalin, atropin, lidokain, bretilyum)  ET (endotrakeal tüp) içinden verilecekse IV dozun 2.5 katı dozda  ve SF ile sulandırılarak verilir.

    Sodyum bikarbonat: Hiperkalemi,  asidoz ve uzamış resüsitasyonlara bağlı   laktik asidoz durumlarında 0.5-1 mmol/kg 10 dakikada bir tekrarlanarak uygulanır. Sodyum bikarbonat ve kalsiyum ET içinden verilmemelidir.

·           İlaçlar:  Epinefrin, atropin, lidocain, verapamil v.b AMI’ünde  hastane öncesi tedavi bölümünde anlatılmıştır.

 

        E: EKG : Hemodinamik monitörizasyon:

Alanda EKG monitörizasyonu işlemi genellikle  direkt akım batarya ile                çalışan EKG monitör / defibrilatör kombinasyonu ile gerçekleştirilir.

·           Monitörizasyon için üç elektrod göğüse yapıştırılır

·           Genellikle II. derivasyon monitörize edilir.  İki kardiyak arrest ritmi vardır.

·           Ventriküler Fibrilasyon, nabız alınamayan ventriküler taşikardi

·           Non VF/VT ( Asistol, nabızsız eletriksel aktivite)

·           İki arrest ritmi arasındaki tek fark VF/VT hastalarında defibrilasyon işlemi yapılmasıdır.

 

F: Fibrilasyon Tedavisi : Defibrilasyon fibrilasyona girmiş kalp kasından akım geçirerek hücreleri depolarize etmek ve bu yolla repolarize olarak organize bir kardiyak ritm oluşturmaktır.

·    Etkili CPR ile birlikte erken defibrilasyon resüsitasyonun etkinliğini  anlamlı derecede artırmaktadır.

·    Defibrilasyon VF/VT‘ de tek ve en önemli tedavidir.

·    Eksternal defibrilasyonda, negatif elektrot sternumun sağ üst kısmına, sağ klavikula altına, pozitif elektrot sol meme başına apeksin hemen altına, orta aksiller çizgiye  yerleştirilir ve elektrotlar 10 kg’a yakın bir ağırlıkla bastırılır.

·    Yetişkinde ilk defibrilasyon 200Joul ile yapılır,  tekrarlayan şoklarda maksimum 360 jul düzeyine çıkılır

·    Pediatrik doz başlangıçta 2 joul/kg, daha sonra gerekirse 4 joul/kg olmalıdır.

·    Defibrilatör asenkronize düğmesine ayarlı olmalıdır.

Acil Senkronize Kardiyoversiyon: Kalbe verilen elektroşokun R dalgası ile  çakışması, böylece relatif refrakter periyoddan kaçınılmasıdır.

Endikasyonları

·         Nabızlı Ventriküler Taşikardi

·         Paroksismal supraventriküler Taşikardi

·         Hızlı yanıtlı atriyal fibrilasyon

·         2:1 Atriyal flutter

       

 

             Uygulama İlkeleri

·           Hasta elektrokardiyografik olarak monitörize edilir

·           Bilinci açık hasta sedatize edilir( diazepam veya midazolam  ile)

·            Cihazın Senkron düğmesine  basılarak verilmesi planlanan şok EKG’deki Rdalgası ile sanronize edilir.  Böylece R on Tfenomeni oluşturularak  VF riski ortadan kaldırılır

·            Defibrilatörün R dalgasını algıladığından emin olunur. Algılamıyorsa elektrotların yerleri değiştirilir

·           Deşarj düğmesine basılır, gelmekte olan R dalgasında şok verinceye kadar basılı tutulur

·           İşlemden sonra ventrikül fibrilasyonu gelişirse senkronizer düğmesi asenkronize düğmesine çevrilir ve defibrilasyon uygulanır.

            VF ve VT’de Amerikan Kalp Birliği (AHA) Tedavi Protokolü

 
 

ABC

Defibrilatör hazırlanırken CPR yapın

Defibrilatörde VF/VT

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                 Å

 
 

İnatçı VF/VT için 3 kez şok ver

        ( 200J, 300J, 360J)

 

 

 

 

 


                                 Å

 
 

          3 şoktan sonra ritm ?

 

 

 

 


                                   Å

                   -------------------------------------------------------------------------------

 

İnatçı VF/VT

 

      

         NEA

 

 

  Asistol

 

 

Spontan dolaşımın dönüşü

 

                 Å               Å             Å               Å  

 

            

 

 

 

                 Å                     Å                     

       
 

 

CPR’ı sürdür

Bir kerede entübe et

IV yo aç

 
   

Vital bulguları değerlendir

Hava yolu kontrolü sağla

Solunum desteği

Nabız, TA ve ritme uygun ilaçları ver

 

 

 
 

 

 

 

 

 


                 Å                    

Epinefrin 1 mg IVP her 3-5 dk.

 

                  

 

                     

 

360 J ile defib. 30-60 sn. içinde

 

         Å

 

 

 

 

360 J ile defib. Her ilaçtan 30-60 sn sonra

 

Yararlı olabilecek ilaçları uygula

 

 

                 Å                        

 

 

                                            Ä                          

 

                                          

Asistole bağlı kardiyak arrest tedavisi (Amerikan Kalp Birliği Tedavi Protokolü):  Asistoliye sekonder kardiyak arrestin prognozu kötüdür. asistol  VF ve NEA sonrasında  gelişebilir.

 
 

CPR’ı sürdür

Bir kerede entübe et

IV yol aç

Asistoli birden çok derivasyonda doğrula

 

 

 

 

 

 

 

 


Olası nedenleri düşün

Hipoksi

Hiperkalemi

Hipokalsemi

Asidoz

İlaç zehirlenmesi

Hipotermi

 

                    Å                      

 

 

 

 

 

 

 

                     Å                     

 
 

Acil Transkütan Pacing’i düşün

 

 

 

 


                     Å                     

 
 

  Epinefrin 1 mg IVP

      Her 3-5 dk

 

 

 

 


             

                              Å                     

 
 

Atropin 1 mg IV

her 3-5 dk. total 0.04 mg/kg

 

 

 

 

 


                      Å                     

 
 

Çabaları sonlandırmayı düşün

 

 

 

 

 

 


          .

 

Prekordiyal yumruk:  Gelişmiş hastane öncesi tedavide halen uygulanan bir işlemdir. Prekordiyal yumruk bir tür mekanik defibrilasyon veya kardiyoversiyondur.  Sternumun orta kısmına” yumruk şeklindeki elin volar kısmı ile 20-30 cm yukarıdan 10 Joul’luk kuvvet uygulanır.

              Bu teknik sadece  monitörize edilmiş kardiyak arrestlerde (VF) ve defibrilatörün olmadığı durumlarda uygulanabilir. Tanık olunmayan arrestlerde ve çocuklarda yapılmaması daha uygundur.

         Endotrakeal entübasyon

          ILCOR erişkine uygulanan kardiyopulmoner resüsiteasyondada  sadece üç girişimin ( temel CPR, defibrilasyon ve  entübasyon) etkili olduğunu açıklamıştır

 

Hastane dışı kalp ve solunum durmalarında :

1.     Nabız alınamayan bir hastada arrest ritmi mutlaka değerlendirilmeli ve defibrilasyon dışında CPR’a ara verilmemelidir.

2.    VF/VT   tedavi edilinceye kadar defibrilasyona devam edilmelidir.

3.    Hava yolları kontrol altına alınmalı, ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalıdır

4.    İV boluslar halinde adrenalin verilmelidir.

5.    Geri döndürülebilir nedenler düzeltilmelidir.

6.    Bütün bu girişimler olay yerinde hemen başlatılmalı, transport sırasında ambulansta devam ettirilmelidir.

Metin Kutusu: Unutmayın: Erken ve doğru yapılan CPR hayat kurtarır

 

 

 

 

Aort disseksiyonu ( 1,6,7)

  • Olguların büyük çoğunluğu 50-70 yaşları arasındaki  erkeklerdir.
  • %70-90’ında hipertansiyon öyküsü vardır
  • Hastalar orta hatta, göğüs ya da sırtta çok şiddetli yırtıcı ya da parçalayıcı bir ağrıdan yakınırlar
  • Olguların %50-60’ında periferik nabızlarda asimetrik azalma / kayıp vardır
  • Olguların %60’ında EKG’de sol ventrikül hipertrofisine rastlanır.

Hastane Öncesi Tedavi:

  •  Rüptür genişliğinin azaltılması için ilk hedef kontrollü hipotansiyon oluşturmaktır. Kan Basıncı 140/90 mmHg altında tutulmalıdır.
  • Gereksiz sıvı replasmanından kaçınılmalıdır.
  • Labetolol, propranolol + esmolol ve sodyum nitroprussid verilebilir

 

     KALP DIŞI NEDENLERE BAĞLI GÖĞÜS AĞRILARI VE AĞRI PATERNLERİ              (1,6,9 )     

 

Pulmoner Emboli: Ölümcül seyredebilen ama erken tanılandığında tedavi edilebilir bir göğüs ağrısı nedenidir. ABD’de yıllık 650.000 olan pulmoner emboli vakasının yaklaşık %2-10 kadarı  ölmektedir ve bunların sadece  %10-30’una ölmeden önce tanı konulabilmektedir.

  • Paramediğin ön tanı için PE için risk faktörlerini iyi bilmesi gerekir
  • Tromboembolik hastalığı olan bireylerin büyük bir çoğunluğunda en az bir adet risk faktörü mevcuttur.
  • İmmobilizasyon, obesite, gebelik,  oral kontraseptif kullanımı, ileri yaş (>40 yaş), cerrahi operasyon öyküsü, AMI, KKY, DVT pulmoner emboli için bilinen  majör risk faktörleridir.

Fizik Muayene  (semptom ve bulgular)

  • Plöretik ağrı(%90 olguda görülür,  en sık rastlanan semptomdur),
  • Akut dispne  (%80 olguda  görülür, en önemli bulgudur),
  • Hemoptizi (%30 olguda görülür),
  • Öksürük (%50 olguda görülür),
  • Sıkıntı hissi, korku ve endişe  ( %60’ı anksiyöz hastadır, en tipik bulgudur).
  • Geçici hipotansiyon / aritmiye sekonder senkop görülür (%15 olguda)
  • Taşipne   ( %92)
  • Taşikardi ( % 44)
  • Ateş (% 30 -  40)
  • Flebit, terleme
  • % 90 Olgu DVT kaynaklıdır. Ekstremite muayenesi önemlidir
     EKG bulguları

·      Sinüs taşikardisi (%44)

·      ST-T değişiklikleri ; ST çökmeleri (%26), T negatifliği (%42)

·      Komplet yada inkomplet sağ dal bloğu (%15)

·      Prematür atriyal ve ventriküler vurular

·      Sağ ventrikül hipertrofisi

·      S1Q3T3 Paterni (%12 vakada) görülebilir.

·      EKG  %10 vakada normaldir.

 Hastane Öncesi Tedavi

İlk tedavi IV heparinizasyondur.

Amaç: Tromboembolinin genişlemesini durdurmak

            Pıhtı dağılımını başlatmak

            Rekurrensi önlemektir.

 Pulse oksimetre ile hipoksemi tayini  ve Oksijen tedavisi

 

        Tansiyon pnömotoraks

        Tanı: Klinik değerlendirme ile konur.

·         Ani başlangıçlı, batıcı göğüs ağrısı

·         Dispne, terleme, taşikardi, taşipne ve hipotansiyon

 

         Fizik Muayene Bulguları

· Juguler Venöz dolgunluk

· Trakeal deviasyon

· Perküsyonda hipersonorite (timpanik ses)

· Solunum seslerinde azalma (etkilenmiş tarafta)

· Mental bozukluk

 

 Hastane Öncesi Tedavi:

            İlk öncelikli işlem solunum desteği sağlamak ve acil transpot yapmaktır.

·  İğne torakostomi temel tedavidir. 14-16 G branül ile ikinci interkostal aralık orta klavikuler hattan girilerek tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraksa dönüştürülür.

·  Amaç: İntraplevral basıncı  sağ ventrikül dolum basıncının altına düşürmektir. Böylece kanın kalbe dönüşü kolaylaşır.

·  Etkin tedavi ise tüp torakostomidir ( 32-36 F göğüs tüpü uygulaması).

İkinci öncelikli işlem hızlı sıvı replasmanı yapmaktır.

       

  Özafagus rüptürü

·                Akut göğüs ağrısı abdominal basınçta ani artışa yol açan hıçkırık,  aşırı öğürme, kusma ya da öksürük sonucu  ortaya çıkar

·               Sıklıkla cilt altı amfizemi vardır.

·               Hasta ani başlangıçlı plöretik tarzda,  boyuna yayılan göğüs ve karın ağrısından yakınır.

·               Ağrı Yutma ve boyun fleksiyonu ile artar

·               Dispne ve terleme eşlik eden semptomlardır.

·               Hastada hızla şok ve septisemi gelişir. 24 saat içinde opre edilirse mortalite riski %5’e düşer.

 

GÖĞÜS AĞRILI HASTADA  HASTANE ÖNCESİ BAKIM VE TEDAVİ         PRENSİPLERİ (1,4,9)

          Hastane öncesi süreçte doğru tanı koyabilmek iyi bir klinik değerlendirme yapmayı ve ağrının niteliğini iyi bilmeyi zorunlu kılmaktadır. İyi bir klinik değerlendirme ise hastalığı ortaya çıkarıcı risk faktörlerini çok iyi bilmeyi gerektirmektedir.

 Dolayısıyla  paramediğin  doğru tanı koyabilmesi ve efektif tedavi sonucuna katkıda bulunabilmesi için;  alanda göğüs ağrılı  hastaya yaklaşımda mutlaka yapması     gerekenler aşağıda özetlenmiştir.

·                    Kısa öykü

·                    Vital bulguların değerlendirilmesi

·                     EKG monitörizasyonu ve 12 derivasyonlu EKG:  Hemodinamik stabilizasyon ve aritmi tespiti için

·                     Ventriküler disritmi için antidisritmik ilaçlar verilmesi

·                    Resüsitasyon ekipmanının kontrolü

·                    Kısa etkili nitrat

·                    Oksijen :Hipoksiyi önlemek için

·                     IV damar yolunun açılması:  Kardiyak pompa yetersizliği yada             hipovolemiye bağlı hipotansiyonu  önlemek için

·                    Aspirin

·                    Morfin Sülfat : Ağrı ve ajitasyon için analjezi süratle planlanmalıdır.

·                    Anksiyete devam ediyorsa benzodiazepin ( 0.1- 0.2 mg/kg diazepam)

·                    Gerekliyse antiemetik

·                    Transport uzun sürecekse trombolitik tedavinin başlatılması

 

GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TRANSPORTU (4,6)

Telefonla EKG iletişimi:

·         12 derivasyonlu EKG çekilir

·         Yorumlanır

·         Çekilen EKG transtelefonik olarak merkeze gönderilir

·         Standart telefon hatları yeterli kalitede EKG iletimi sağlarlar.

           Göğüs Ağrılı Hastanın hastaneye nakli:

 Kardiyovasküler olması muhtemel göğüs ağrısı olan tüm hastalar sedye ile ve     hasta hangi pozisyonda rahat ediyorsa o şekilde taşınmalıdır. Önerilen pozisyon sedyenin baş tarafının 40 derece yüksek olmasıdır.

Ambulans hızı: Sağduyu limitlerinde olmalı ve hastaya ek bir anksiyete getirmemelidir. Mümkünse ışıklar ve sirenler açılmamalıdır.

     Ambulans donanımı: İdeal “kardiyolojik ambulansta” 12 derivasyonlu       EKG’nin yanısıra defibrilatör, monitör, oksijen tüpü mutlaka bulunmalıdır.

     Hastanın monitörize edilmesi klinik gözlemin yerine geçmemelidir. Nabız oksimetresinin ve otomatik    kan basıncı monitörünün bulunması arzulanan diğer     şartlardır.

Hastane seçimi: Hastanın en yakın hastaneye değil, reperfüzyon tedavisi    uygulanabilecek bir merkeze götürülmesi gerekir. Önemli bir diğer nokta ambulans çağrıldıktan sonra reperfüzyon tedavisine kadar geçecek sürenin 60 dakikadan daha kısa olması şartıdır.

Hastaneyle iletişim: Ambulans hekimi/ paramedik nakil sırasında gieceği hastane ile iletişim kurmalı; hastanın ağrısı, hemodinamik durumu, kardiyak ritmi ve EKG bulguları konusunda bilgi vermelidir. Ayrıca olası varış zamanını da bildirmelidir.

 

KAYNAKLAR

1.    Rodoplu  Ü.: Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım. II. Acil Tıp Sempozyum kİtapcığı, Acil Tıp Derneği Yayınları: 6, ss:15 –23

2.    Akköse Ş.: Akut Koroner Sendromlar. IV. Acil  Tıp Sempozyum kitapcığı, Erciyes Üniversitesi Yayınları, ss:79 -88

3.    Kozan Ö, Kınay O. : Akut Myokard İnfarktüsü Tanı ve Tedavisi. II. Acil Tıp Sempozyum kitapcığı, Acil Tıp Derneği Yayınları: 6, ss: 24-50

4.    Kabakçı G. : Akut  Koroner Sendromların Hastane Öncesi Tedavisi. Ambulans Hekimliği El Kitabı. Ankara Tabip Odası Yayınları: Ankara 2001, ss:95-103

5.    Zümrütdal Ö. A., Boluner  O.: Akut Myokard İnfarktüsü ve Trombolitik Tedavi. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi cilt 7, sayı 7 temmuz 1997, ss: 237-241

  1. Ergene Ü., Karcıoğlu Ö.: Kardiyovasküler Aciller. ss:542-569, Paramedik,  Dokuz Eylül Üniversitesi Yayını, İzmir 2001

7.    Oktay C.: Göğüs Ağrılı Hastaya Genel Yaklaşım. IV. Acil  Tıp Sempozyum kitapcığı, Erciyes Üniversitesi Yayınları: Ss: 69-77

8.    Pekdemir M.: Acil Kardiyovasküler Farmakoloji. IV. Acil  Tıp Sempozyum kitapcığı, Erciyes Üniversitesi Yayınları: Ss:89-97

9.    Carpenter A., Plum B.: Kalp Damar Hastasının Değerlendirilmesi. Cecil Essentials of Medicine 4. edisyon, ss 11-19, Çevik matbaası, Ocak 2000

10. Öcal T.: Hastane Dışı Kardiyak Arrest Ve Kardiyopulmoner  Resüsitasyon.

     Ambulans Hekimliği El Kitabı. Ankara  Tabip Odası Yayını: Ankara 2001,

     ss:83-92

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sende Yorumla...
Kalan karakter sayısı : 500
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR X
Dr. Ömer Coşkun hayatını kaybetti!
Dr. Ömer Coşkun hayatını kaybetti!
KPSS-2017/3 Atama Bekleyen Acil Tıp Teknisyenlerini Üzdü
KPSS-2017/3 Atama Bekleyen Acil Tıp Teknisyenlerini Üzdü

porno ankara escort travesti